TDAH y comorbilidad: la ansiedad.

En esta entrada vamos a hablar de una de las comorbilidades que más sufren las personas con TDAH: la ansiedad. Trataremos de clarificar los conceptos básicos para tener una comprensión más clara de esta patología y, sobre todo, de su relación con el TDAH.

¿Qué es? 

Podemos definir a la ansiedad como una serie de respuestas desproporcionadas que surgen tras percibir algo como amenazante. Estas respuestas pueden ser:

• Motoras:  salir corriendo, voz temblorosa, cerrar los ojos,….
• Fisiológicas:  aumento de la frecuencia cardiaca, mayor tensión muscular, molestias de estómago,….
• Subjetivas:  pensamientos de peligro, pensamientos de ausencia de capacidad, visualización de daños corporales,….

La ansiedad provoca un nivel de activación (o arousal) alto en la persona que lo padece. O sea, hace que la persona se sobre-active y esté en un estado exagerado de hipervigilancia con relación a la situación en la que está inmersa. Cuando este estado llega a provocar episodios de reacciones fisiológicas incontrolables (falta de oxígeno, opresión en el pecho, mareos) se produce lo que comunmente se conoce como ataque de pánico.  Los cuales pueden desencadenarse sin una causa aparente. La presencia de estos episodios pueden generar más miedo aún a los mismos agravando y retroalimentando aún más la patología. Una frase que puede describir la sensación de una persona con ansiedad es como tener miedo de tener miedo... 

La presencia de los trastornos de ansiedad es bastante alta, sólo el Trastorno Generalizado de Ansiedad tiene una incidencia del 5%. Se estima que alrededor de dos tercios de la población que sufren ansiedad tienen además un trastorno comórbido.  

Criterios diagnósticos.

El DSM V distingue varios trastornos de ansiedad: 

• Trastorno de ansiedad por separación. 
• Mutismo selectivo. 
• Fobia específica. 
• Fobia social. 
• Trastorno de Ansiedad Social (fobia social). 
• Trastorno de pánico. 
• Agorafobia. 
• Trastorno de Ansiedad Generalizada. 
• Trastorno de Ansiedad Inducido. 
• Trastorno de Ansiedad Especificado. 
• Trastorno de Ansiedad no Especificado. 

Vamos a describir los criterios que nombra dicho manual para el trastorno más frecuente: El Trastorno de Ansiedad Generalizada o TAG. 

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).

B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.

C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):

Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem.

1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.

2. Fácilmente fatigado.

3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.

4. Irritabilidad.

5. Tensión muscular.

6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).

D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras obsesiones en el trastornoobsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.

TDAH  y Ansiedad. 

La relación entre ambos trastornos es muy alta como indican múltiples estudios. En la población infantil pueden llegar a tener una incidencia del 25% (ansiedad de separación y fobias específicas) y en la población adulta de un 30 a un 35%. El riesgo de padecer ansiedad en la edad adulta aumenta si el TDAH no ha sido tratado en la infancia. 

Aunque la ansiedad puede aparecer comórbida de forma generalizada con el TDAH, los factores más facilitadores de la ansiedad en el TDAH son los siguientes: 

• Perfiles inatentos (TDAH  + Tempo Cognitivo Lento). 
• Entornos familiares desestructurados y estresantes. 
• Ser víctima de acoso escolar. 
• Presencia de Trastornos del Espectro Autista comórbidos con el TDAH. 
• Presencia de Síndrome de Tourette comórbido. 
• Presencia de trastornos de ansiedad en alguno de los progenitores. 

Intervención.

Cuando la ansiedad está presente en el TDAH lo más importante es intervenir sobre la sintomatología que causa la misma. Por lo tanto lo prioritario es reducir el nivel de activación. Esto puede explicar por qué el tratamiento basado en estimulantes no es efectivo en personas con TDAH y ansiedad ya que estos lo que hacen es precisamente aumentar dicho nivel de activación o arousal como forma de estimular el rendimiento ejecutivo que está mermado. De esta manera no se suelen recomendar fármacos estimulantes en estos casos, al menos, hasta que no se hayan controlado los síntomas de ansiedad mediante un tratamiento específico que puede incluir fármacos y psicoterapia cognitivo-conductual. 

Se sabe que en la infancia las personas que sufren ansiedad responden muy favorablemente a tratamientos de caracter psicosocial como programas de habilidades sociales y estrategias cognitvo-conductuales en comparación a otros sujetos con TDAH pero sin ansiedad. 

También es de extremada importancia tratar el trastorno de ansiedad de un progenitor en caso que esto suceda ya que de lo contrario puede mermar las capacidades de afrontamiento de situaciones difíciles de la persona con TDAH además de predisponer a ésta a sufrir trastornos de ansiedad. 

  

También es posible que muchas personas con TDAH presenten síntomas de ansiedad más elevados que la mayoría de la población debido al mal manejo de las funciones ejecutivas ante situaciones difíciles pero no lleguen a cumplir los criterios de un trastorno de ansiedad propiamente dicho ya que los síntomas no llegan a ser generalizados. En estos casos el tratamiento específico del TDAH  puede reducir dichos síntomas. 

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TDAH y comorbilidad: la Depresión.

Los trastornos depresivos son una de las comorbilidades que se pueden presentar con el TDAH. Vamos a trazar de definir en qué consisten y cuál es su relación con el TDAH. 

¿Qué es? 

Entendemos por depresión a la presencia de un estado de ánimo bajo, con pérdida del interés en casi todas las áreas y actividades, lo cual provoca un cambio drástico en la manera de ser de la persona, previo a la aparición de estos síntomas, y con características agregadas como alteraciones a nivel fisiológico, cognitivo y conductual. 

Conviene resaltar que la presencia de un trastorno depresivo es algo muy diferente a tener baja autoestima lo cual es muy frecuente en el TDAH debido al historial de experiencias de fracaso y críticas continuadas que la persona acarrea a lo largo de su vida.  Si bien es cierto que una cosa (baja autoestima) puede llevar a la otra (trastorno depresivo) afortunadamente en la mayoría de los casos no es así.  La persona con baja autoestima infravalora sus capacidades y tiende a evitar involucrarse en situaciones cotidianas como conocer gente, buscar un trabajo mejor porque no se siente capaz.  Lo más frecuente es que se sienta desmoralizada e insatisfecha por el no cumplimiento de sus metas en la vida. Puede arrastrar cierto malestar pero a pesar de todo puede levantarse todos los días y llevar una vida normal e incluso tener momentos en los que realice actividades en las que disfruta como quedar con un grupo de amigos o hacer ejercicio. Obviamente, la persona con baja autoestima también requerirá ayuda y apoyo pero será distinto al que pueda requerir alguien con un trastorno depresivo. 

Por el contrario, una depresión es un trastorno del ánimo serio que implica un riesgo potencial para la salud de la persona debido a la presencia de síntomas neurofisiológicos que afectan a actividades básicas como comer y dormir y sobre todo la presencia de ideas recurrentes que incluyen los autorreproches o el suicidio.  La persona con depresión muchas veces no quiere ver a nadie ni está motivada para hacer actividades con las que pudiera disfrutar con anterioridad presentando episodios de irritabilidad. 

Criterios diagnósticos.

El DSM V distingue varios trastornos depresivos: 

• Trastorno Depresivo Mayor.
• Trastorno Depresivo Persistente (distimia). 
• Trastorno Disfórico Premenstrual. 
• Trastorno Depresivo debido a otra afección médica. 
• Otro trastorno depresivo especificado. 
• Otro trastorno depresivo no especificado. 
• Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo. 

 Vamos a describir los criterios que nombra dicho manual para los dos más frecuentes: El Trastorno Depresivo Mayor y el Trastorno Depresivo Persistente (distimia). 

Trastorno de depresión mayor.

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.

Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve llo roso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de depresión mayor.

Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa.

Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la pérdida.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no

especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Trastorno depresivo persistente (distimia).

En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV.

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años.

Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.

B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:

1. Poco apetito o sobrealimentación.

2. Insomnio o hipersomnia.

3. Poca energía o fatiga.

4. Baja autoestima.

5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.

6. Sentimientos de desesperanza.

C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de dos meses seguidos.

D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante dos años.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.

F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.

G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipotiroidismo).

H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Nota: Como los criterios para un episodio de depresión mayor incluyen cuatro síntomas que no están en la lista de síntomas del trastorno depresivo persistente (distimia), un número muy limitado de individuos tendrán síntomas depresivos que han persistido durante más de dos años pero no cumplirán los criterios para el trastorno depresivo persistente. Si en algún momento durante el episodio actual de la enfermedad se han cumplido todos los criterios para un episodio de depresión mayor, se hará un diagnóstico de trastorno de depresión mayor. De no ser así, está justificado un diagnóstico de otro trastorno depresivo especificado o de un trastorno depresivo no especificado.

TDAH y Depresión. 

De acuerdo con ciertos estudios la prevalencia de la depresión en el conjunto de la población con TDAH es del 25-27%. La depresión puede presentarse en cualquier momento del ciclo vital pero son  la adolescencia seguida de la década de los 30 años las edades mas frecuentes de aparición.  

Los factores más facilitadores de la depresión en el TDAH son los siguientes: 

• Predisposición genética. 

• Presencia de Trastornos Depresivos por parte de alguno de los progenitores. 

• Exposición repetida y continuada ambientes de angustia social y deprivación  durante la infancia.

• Presencia de Trastorno Oposicionista Desafiante y con Trastorno Disocial en la infancia. 

• Presencia de baja autoestima desde muy temprana edad. 

• Comorbilidad con el trastorno de ansiedad y fobias sociales en la edad adulta.

Intervención.

Lo más importante en el caso de que haya comorbilidad entre TDAH y Depresión es tratar el trastorno que más está afectando a la persona de manera prioritaria que en la mayoría de los casos suele ser la depresión, especialmente si hay presencia de síntomas neurovegetativos y riesgos de suicidio. 

El tratamiento de la depresión se compone de: 

• Medidas farmacológicas con antidepresivos. 

• Tratamiento psicoterapeutico que se suele centrar en: 

• Elevar la autoestima de la persona. 

• Dar apoyo. 

• Tomar conciencia de los propios sentimientos. 

• Asegurar que la persona atribuye los cambios a sí misma. 

• Seguimiento y prevención de posibles recaídas 

A su vez el tratamiento del TDAH y el de la depresión (en alguna de sus fases) pueden coexistir y es posible que se tengan que recurrir a fármacos para el TDAH y para la Depresión de forma simultánea ya que los primeros por sí solos no reducen los síntomas de la depresión.

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Diferencias entre TDAH y Tempo Cognitivo Lento

Vamos a describir un perfil  que aún no está dentro de ningún manual diagnóstico de manera oficial pero que, poco a poco, las evidencias van mostrando como una entidad diferenciada del TDAH que se puede presentar junto a él o de forma aislada. Estamos hablando del TEMPO COGNITIVO LENTO (TCL).

¿Qué es? 

Cuando hablamos de TCL nos referimos a un perfil que muestra unas manifestaciones caracterizadas principalmente por dos clases de síntomas: 

Motores: 

• Lentitud de movimientos. 
• Alta latencia de respuesta (tardan en reaccionar ante estímulos). 

Cognitivos/emocionales: 

• Tendencia a la divagación mental. 
• Presencia de errores por omisión. 
• Problemas con la atención selectiva.  
• Tendencia a la inhibición social. 

Al describir las características nos vienen a la mente esa clase de personas que están "en las nubes" o "en su mundo" ensimismadas y con la mirada perdida. Muchas veces pasan desapercibidas en la última fila de la clase sin ser conflictivas. Suelen ser las últimas en terminar las tareas y a las que se les empieza a prestar atención cuando el profesor se da cuenta en las evaluaciones de que van muy por detrás del resto del alumnado.

¿Por qué no es TDAH? 

Hay una serie de características que hacen pensar en este patrón como algo diferente del TDAH debido a que:

• Los errores que cometen las personas con TDAH en pruebas neuropsicológicas suelen ser por falta de inhibición a diferencia de este perfil que los cometen por falta de precisión. Para hacernos una idea, en una prueba realizada por una persona con TDAH puro, veremos muchas tachaduras y en otra realizada por alguien con TCL puro la veremos más "limpia" pero sin acabar...
• En el TDAH puro las distracciones pueden tener lugar por estímulos externos como internos, sin embargo en el TCL puro se producen sobre todo por divagación mental ("están en las nubes").
• El TDAH suele presentar una hiperreactividad a los estímulos del ambiente (si les tocas "saltan"), en el caso del TCL es todo lo contrario tardan mucho en reaccionar.

• Otra de las características del TDAH es la falta de regulación en las interacciones con los demás que causa intromisiones y molestias continuas a diferencia del TCL en el que hay falta de interacción y una excesiva inhibición social. Por eso este perfil está muy alejado de comorbilidades con el trastorno oposicionista desafiante y sobre todo el trastorno disocial.

Todo esto supone también muchas diferencias en la respuesta a nivel educativo y terapéutico:

La primera y más notoria: el tratamiento farmacológico (estimulantes) de acuerdo con diversos estudios no es adecuado para quienes presentan estas características de forma exclusiva (TCL puro) ya que no obtienen beneficios con el mismo y no tiene sentido administrarlo.

Los programas de entrenamiento de habilidades sociales "al uso" o sea, realizados  en talleres específicos dan bastantes buenos resultados en comparación con las personas con TDAH.

Se ha observado que personas que respondían a este perfil han sido introducidas en el mismo "saco" de la hiperactividad presentando unas características cualitativamente diferentes y por lo tanto otras necesidades educativas. 

TDAH y TCL 

Una vez que hemos visto las diferencias de este "perfil" con el TDAH hemos de analizar su asociación a éste y es que se ha comprobado que existe un alto solapamiento entre ambos. Aproximadamente la mitad de las personas que tienen TDAH diagnosticado (54%)  reúnen las características del TCL y casi la mitad del total de las personas con TCL que han sido estudiadas (46%) tenían síntomas del TDAH también. Por lo tanto, es muy posible las personas diagnosticadas como TDAH de tipo inatento (el "mal llamado" TDA) quizá respondan a esta asociación de TDAH + TCL. Y que también muchas personas que no tengan TDAH pero sí TCL puro hayan sido diagnosticadas como TDAH de tipo inatento de manera incorrecta.

Otra cosa que se ha detectado en estudios que se han hecho con población adulta es que ambos (TDAH y TCL) presentaban altos índices de disfunción en habilidades de la vida diaria como administración del tiempo, autocuidado, motivación, tareas en el hogar, etc... Estos problemas eran mayores cuando ambos trastornos se presentaban de forma conjunta.

Como conclusión podemos decir que el TCL es un perfil que va adquiriendo una entidad diferenciada del TDAH y que puede presentarse con éste o de forma aislada. El TDAH está más relacionado con el desarrollo de la autorregulación y el autocontrol y el TCL con el procesamiento de la información. En ambos casos el rendimiento de la persona está alterado. Pero al margen de las etiquetas que podamos poner hemos de reivindicar por encima de todo la realización de un buen diagnóstico clínico  por un lado y de una buena evaluación psicopedagógica por otro que detecte las necesidades específicas que tiene cada persona para ofrecer los apoyos más individualizados y así poder alcanzar el mayor desarrollo personal posible. 

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TDAH y Comorbilidad: ElTrastorno Disocial

El trastorno disocial, también conocido como trastorno de conducta es otra de las comorbilidades que acompaña al TDAH estando frecuentemente relacionado con el TOD.

¿Qué es?

Podemos definirlo como un patrón de conducta persistente en la infancia, inadecuado a la edad, caracterizado por el quebranto de las normas sociales de convivencia y los atentados a los derechos de los demás.

La gran diferencia con el TOD es que mientras en dicho trastorno el resentimiento y las conductas oposicionistas aparecían de manera reactiva hacia la autoridad o tras mantener problemas de interacción con otras personas, en este caso las conductas aparecerán sin motivo aparente y de manera cruel, violando los derechos ajenos.

Se puede decir que hay dos tipos:

• El de inicio temprano, antes de los 10 años, que es el más grave y que peor pronóstico suele tener, estando muy relacionado con futuras conductas delictivas y psicopatía adulta.
• El de inicio tardío, entre los 10 y 13 años, suele ser el más frecuente. Suele responder bien a los programas de intervención psico-sociales teniendo una tasa de remisión bastante alta.

De forma genérica en la población escolar, el trastorno disocial se diagnostica más frecuentemente en varones, con tasas de prevalencia que van del 6 al 16 por 100, mientras que las estimaciones de mujeres diagnosticadas van del 2 a 9 por 100.

Criterios diagnósticos.

De acuerdo con el DSM V (Manual de referencia utilizado para diagnosticar trastornos mentales). Los criterios  necesarios para establecer un diagnóstico del trastorno son los siguientes:

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:

Agresión a personas y animales

1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.

2. A menudo inicia peleas.

3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros

(p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).

4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.

5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.

6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada).

7. Ha violado sexualmente a alguien.

Destrucción de la propiedad

8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.

9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).

Engaño o robo

10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.

11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej. “engaña” a otros).

12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).

Incumplimiento grave de las normas

13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.

TDAH y Trastorno Disocial.

Como se mencionaba al principio, este trastorno aparece relacionado con el TOD, aproximadamente la mitad de los que lo tienen pueden llegar a desarrollar también el Trastorno Disocial. Esto traducido en cifras vendría a decir que un 20% de las personas con TDAH lo desarrolla. También se sabe que de esta última cifra, otro 20% desarrolla una psicopatía en la edad adulta. Por lo tanto de 100 personas hiperactivas, 20 desarrollan el trastorno disocial y de éstas últimas, 4 terminarán desarrollando el trastorno antisocial de la personalidad o psicopatía en la edad adulta. También se ha observado que hay una correlación muy alta entre TDAH, trastorno disocial y depresión grave en la edad adulta.

Los estudios indican que este trastorno (sobre todo cuando es de inicio temprano) está muy relacionado con psicopatologías parentales (depresiones, psicopatías y drogodependencias), entornos familiares desestructurados y situaciones de desventaja social (pobreza). También puede verse relacionado (cuando es de inicio tardío) con situaciones de marginación social y presencia de compañías conflictivas.

Intervención.

En primer lugar, este trastorno está muy relacionado con un desajuste grave entre la persona con TDAH y el medio el cual está agravado especialmente por factores de carácter psicosocial como la pobreza y la presencia de entornos altamente estresantes. Por lo tanto, a nivel preventivo cualquier política social que aumente los recursos de la comunidad bajará la tasa de aparición del trastorno.

Por otro lado, se sabe que en casos de inicio temprano se recomiendan invertir en seguimientos más individualizados que actúen sobre la propia persona y su entorno particular (la familia) de forma muy constante y sistematizada para evitar consecuencias y gastos mayores, posteriormente en forma de encarcelamiento y drogodependencias.

El tratamiento grupal en habilidades sociales con otras personas con TDAH (al menos en un inicio) no se recomienda. 

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TDAH y comorbilidad: El Trastorno Oposicionista Desafiante

El Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD), también llamado Trastorno Negativista Desafiante (TND) es uno de los trastornos más comórbidos que existen en el TDAH. 

¿Qué es? 

Al referirnos al TOD estamos hablando de la existencia de un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido contra las figuras de autoridad. Dicho patrón se manifiesta de forma gradual en el ambiente familiar desde la primera infancia hasta los ocho o diez años de edad, generalizándose con el paso del tiempo a otros ambientes, siendo frecuentes los conflictos con los padres, profesores y compañeros. 

En otras palabras, la persona que lo tiene es como si, de manera sistemática,  estuviera predispuesta a oponerse a las indicaciones de determinadas personas sin tan siquiera considerarlas. 

La presencia total del trastorno se situa en torno al 16% de la población escolar, siendo 3 veces más frecuente en niños que en niñas. Se estima que aproximadamente la mitad corresponde a personas con TDAH. 

Criterios diagnósticos.

De acuerdo con el DSM V (Manual de referencia utilizado para diagnosticar trastornos mentales). Los criterios  necesarios para establecer un diagnóstico del trastorno son los siguientes:

Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta en los siguientes síntomas agrupados en tres categorías:

Enfado/irritabilidad

1. A menudo pierde la calma.

2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.

3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante

4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.

5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.

6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.

7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo

8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Han de manifestarse por lo menos cuatro síntomas de cualquiera de las categorías anteriores habiéndose producido durante la interacción con, por lo menos, una persona  que no sea un/a hermano/a.

TDAH y TOD.

Dentro de los casos de TDAH es uno de los trastornos más comórbidos. Aproximadamente un 40-65% de las personas con TDAH lo presenta durante la edad escolar. Las personas con TDAH tienen 11 veces más probabilidades de desarrollarlo que el resto de la población.

Para ver su relación hay que buscar cuáles son las causas del trastorno tal como nos explica Russell Barkley, teniendo un doble origen: 

Por un lado, los criterios correspondientes a la categoría de enfado/irritabilidad están relacionados por la presencia de desregulación emocional, la cual está presente en el TDAH de por sí, como ya apuntamos en la entrada dedicada al TDAH como trastorno del Neurodesarrollo.
Por otro lado, el resto de criterios (discusiones/ actitud desafiante y vengativo)  están relacionados con el conflicto socio-ambiental y son aprendidos en el entorno.   

Es por esta razón, por lo que Barkley afirma que toda persona con TDAH (especialmente el tipo combinado)  ya tiene un TOD "latente". Será, finalmente, la interacción con el ambiente la que haga que se desarrolle o no.

En este sentido, de acuerdo con REYZÁBAL y col. (2006), algunos de los factores ambientales que aumentan el riesgo por parte del entorno escolar pueden ser los siguientes: 

• La inestabilidad de la escuela al no tener en cuenta todas las características personales del alumnado.
• Las expectativas inadecuadas (altas o bajas) hacia el alumnado.
• Los procedimientos de manejo conductual inconsistentes.
• Los materiales y trabajos académicos repetitivos o poco interesantes para el alumnado
• Las estrategias de enseñanza poco eficaces.  

Y en cuanto al ambiente familiar Barkley señala los siguientes:

• La crianza inconsistente. 
• La presencia de TDAH por parte de un progenitor  (algo muy frecuente). 
• Un nivel socio-económico bajo. 
• Presencia de otras psicopatologías por parte de los padres.

Intervención:

El tratamiento del TOD en el TDAH tiene una doble vía: 

• Farmacológica. Con los mismos fármacos suministrados para el TDAH, los cuales mejoran los síntomas comunes de ambos trastornos (impulsitvidad y desregulación emocional).
• Conductual. Con la enseñanza de pautas de manejo conductual consistentes a los padres. Eso sí, si alguno de los progenitores tuviera también TDAH o cualquier psicopatología ésta ha de ser tratada primero. Es uno de los prerrequisitos que el propio Barkley suele resaltar. De otro modo, los programas conductuales no van a tener el efecto esperado con casi toda probabilidad como así demuestran muchos estudios realizados. 

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